经宿迁市政府同意，2019年11月19日宿迁市医疗保障局会同市残联、市扶贫办、市财政局印发了《关于调整医疗保障政策的通知》，大幅提高基本医疗保险、大病保险、医疗救助、大病补充保险等医疗保障待遇，预计职工医保、居民医保政策范围内住院报销比例将分别由74.56%、60.55%提高到84.3%、70%，其中建档立卡低收入人口、二级以上重度残疾人员政策范围内住院报销比例将分别达到93%和95%。次均住院负担费用将下降30%，医疗保障资金投入年增加支出6亿元。参保人员的满意度和获得感将进一步增强。

　　《通知》主要内容

　　《通知》主要内容有：

　　一是、提高基本医保待遇。分别提高职工医保、居民医保住院报销比例、年度报销限额，降低居民医保住院起付线。住院报销比例最高增加11个百分点，统筹基金住院年度报销限额调整为30万元。新增、肺动脉高压等门特病种，门诊透析年度报销限额增加2万元等。

　　二是、落实“两病”保障。参保居民患有高血压、糖尿病需要药物治疗且未享受居民门诊慢性病待遇的，享受居民门诊专项保障待遇，其在二级及以下医疗机构所发生的超过门诊统筹年度限额高血压、糖尿病对应用药费用，按照50%的比例报销，年度报销限额800元，同时患有高血压和糖尿病需要药物治疗的，年度报销限额1200元。

　　三是、扩大大病保险保障范围，显著提高大病报销比例。

　　四是保障特殊群体。将建档立卡低收入人口和二级以上重度残疾人（参加职工医保的除外）全部纳入医疗救助保障范围。对建档立卡低收入人口在县域范围内定点医疗机构所发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助后，个人负担控制在10%以内，其中二级以上重度残疾人员个人负担控制在5%以内，超过部分的费用经专家评审确认后，必需合理的由低收入农户大病补充保险资金予以报销。

　　五是加强医疗行为管理。建立医保目录乙类、丙类项目和药品使用审批和备案机制。有关部门定期对医疗机构开展医疗“三合理”检查，经专家评审确认为非必需使用的丙类费用以及不合理的乙类费用，由医疗机构承担。

　　问答

　　问：什么是“两病保障”？

　　今年3月的全国两会上，李克强总理提出，今年政府要把高血压、糖尿病等慢性病患者的用药纳入医保，给予50%的报销；3月26日，政治局常委、国务院副总理韩正国家医疗保障局调研，并召开座谈会研究部署2019年医保重点工作，提出要做好高血压、糖尿病门诊保障工作；7月26日，国家医保局局长胡静林公开发表的一篇文章则明确提到，正在“研究高血压、糖尿病门诊保障措施，提高门诊用药报销比例”。9月11日，国务院常务会议决定，对参加城乡居民基本医保的3亿多高血压、糖尿病患者，将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上。我市“两病保障”主要内容有：

　　一是保障对象为参加居民医保、需服药治疗的“两病”患者。

　　二是用药范围为国家基本医保用药目录范围内降血压和降血糖的药品。

　　三是在二级及以下医疗机构所发生的超过门诊统筹年度限额的高血压、糖尿病对应药费，居民基本医保基金按照50%的比例报销，年度报销限额800元，同时患有高血压和糖尿病需要药物治疗的，年度报销限额1200元。

　　四是对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，继续按现有政策执行，待遇水平不降低。

　　问：如何保障建档立卡低收入人口等特殊群体县域内住院费用个人负担控制在10%以内？

　　一是通过提高基本医保待遇政策保障。建档立卡低收入人口，居民医保住院起付线较一般人群下调10%，各段报销比例增加5个百分点，住院医疗费用年度报销限额由18万元提高到35万元。对于建档立卡低收入人口中的二级以上重度残疾人员，各段报销比例在前述基础上再提高5个百分点。

　　二是通过建立补充保险保障机制。将建档立卡低收入人口和二级以上重度残疾人（参加职工医保的除外）全部纳入医疗救助保障范围。对建档立卡低收入人口在县域范围内定点医疗机构所发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助后，个人负担控制在10%以内，其中二级以上重度残疾人员个人负担控制在5%以内，超过部分的费用经专家评审确认后，必需合理的由低收入农户大病补充保险资金予以报销。

　　三是通过加强医疗管理保障。定点医疗机构要将医保目录乙类自付费用控制在合理范围以内，除救命救急外，原则上不得使用丙类项目和药品。医疗机构应当建立医保目录乙类、丙类项目和药品使用的内部审批和备案机制。医保部门会同有关部门定期开展医疗“三合理”检查，经专家评审确认为非必需使用的丙类费用以及不合理的乙类费用，由医疗机构承担。